NIVELREUMA?
Artikkeli 14.7.2019
Mikä on nivelreuma? Nivelreuma on usein hitaasti etenevä krooninen nivelten sairaus. Sille on tyypillistä monen nivelen tulehdus. Nivelreuma voi ilmetä lähes missä tahansa nivelissä. Usein nivelreuman ensioireet tulevat pieniin ja keskisuuriin niveliin, kuten sormiin tai ranteisiin. Reumaattinen tulehdus on tyypillisesti symmetrinen. Nivelreuma on 2-3 kertaa yleisempää naisilla miehiin verrattuna. Tavanomaisesti nivelreuma puhkeaa noin 60 vuoden iässä. 2/3 -osa sairastuneista suomalaisista on kuitenkin alle 65 -vuotiaita. Nivelreuman eteneminen voidaan estää valtaosalla sairastuneista, mikäli tauti tunnistetaan riittävän varhain ja sairastunut saa tehokasta hoitoa. Jopa viidesosalla sairaus rauhoittuu itsestään.
Jos tutkimuksiin ei pääse nopeasti, kuumottavista ja punoittavista nivelistä voi esimerkiksi ottaa kuvia. Otetut kuvat voi näyttää lääkärille, joka voi käyttää niitä arviointinsa apuna. Ei ole myöskään huono ajatus pitää esimerkiksi päiväkirjaa satunnaisista kivuista ja niveltulehduksista, kuten kihtikohtauksista. Apua on kuitenkin syytä hakea mahdollisimman aikaisessa vaiheessa oireiden ilmaannuttua.
On tavanomaista että nivelreuman aktiivisuus vaihtelee. Välillä tauti saattaa olla aktiivisempi ja tätä aktiivista vaihetta voi seurata rauhallisempi vaihe, jolloin oireita on vähemmän. Rauhallista vaihetta kutsutaan yleisesti nimellä remissio. Jos reumaa ei hoideta riittävän tehokkaasti, nivelet saattavat vaurioitua. Pahimmillaan nivelten asento muuttuu ja ne jäykistyvät. Oikealla hoidolla sitä voidaan hallita ja vähentää nivelvaurioiden syntyä. Pidempään jatkuneessa nivelreumassa myös iho, silmät ja keuhkot voivat oireilla.
Elämäntavat, perintötekijät ja tupakointi nivelreuman riskitekijöinä
On mahdollista, että aikaisemmin sairastetut infektiot voivat liittyä reuman tai muun autoimmuunitaudin puhkeamiseen. Suun terveydellä (tulehtuneilla limakalvoilla) voi siten myös olla vaikutusta. Tarkkaa käsitystä nivelreuman laukaisevista tekijöistä ei ole tällä hetkellä olemassa.
Eräiden lähteiden mukaan hormoneista etenkin naishormonilla on selvästi vaikutusta taudin puhkeamiseen, vaikka tarkkaa mekanismia ei vielä tiedetä. Myös D-vitamiinin puutos voi altistaa. Valitettavasti sattumallakin on sijansa taudin käynnistymisprosessissa. Reuman puhkeamiseen johtavan immunologisen reaktion voi käynnistää esimerkiksi punkinpuremasta saatu borreliainfektio tai autokolarista saadut vauriot.
On arvioitu että noin 60% nivelreuman puhkeamiseen liittyvistä riskitekijöistä liittyy perintötekijöihin. Tämän lisäksi tupakointi lisää sairastumisriskin noin kaksinkertaiseksi, erityisesti naisilla tupakoinnin on havaittu olevan riskiä nostava tekijä.
Onko ruokavaliolla vaikutusta nivelreumaan?
Ruokavalion (kasvisruokavalio, Välimeren ruokavalio tai elementaali- ja eliminaatiodieetit) vaikutuksesta nivelreuman oireisiin (kipu, jäykkyys ja liikuntakyky) ei ole tutkimusten mukaan riittävää näyttöä. Liikapainon ja lihavuuden välttäminen on suositeltavaa. Mikäli potilaalla on liikapainoa tai lihavuutta, on laihduttaminen suositeltavaa.
Nivelreuman ensioireena usein turvonneet, kipeät ja jäykät nivelet
Niveloireet kehittyvät yleensä melko hitaasti. Mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäiseksi. Ensimmäisenä oireet ovat kuitenkin usein havaittavissa pienissä ja keskisuurissa nivelissä (esimerkiksi sormet, kämmenet, ranteet, jalkaterät tai varpaat). On yleistä että oireita ilmenee molemmissa käsissä tai jaloissa. Nivelreuma etenee siten että vähitellen uusia niveliä sairastuu lisää. Nivelreuman johdosta tulehtunut nivel on usein turvonnut. Lisäksi tulehtuneessa nivelessä esiintyy usein liike- tai paineluarkuutta. Tulehtunutta niveltä ei välttämättä särje levossa. Potilaat ovat maininneet että tulehtuneet nivelet ovat erityisesti aamuisin jäykkiä tai kun nivelet ovat pitkään paikallaan. Myös seuraavat oireet voivat viitata nivelreumaan; lämpöily, painon lasku, ihottuma, kasvojen, käsivarren tai jalan turpoaminen tai haavaumat suussa.
Nivelreuman tutkimus ja diagnoosi
Ensivaiheessa lääkäri toteaa niveltulehduksen. Potilaan tilanteesta riippuen lääkärin toteaman niveltulehduksen jälkeen voidaan epäillä nivelreumaa todetun niveltulehduksen aiheuttajana. Niveltulehdus voi aiheutua muistakin syistä, eikä läheskään jokaisen niveltulehduksen taustalla ole nivelreuma. Joskus nivelkivuille ja jopa niveltulehduksille ei löydy selvää syytä. Esimerkiksi monien reumaksi mieltämää fibromyalgiaa ei pidetä tulehduksellisena reumasairautena, vaan se on krooninen kipuoireyhtymä. Sitä ei hoideta reumalääkkeillä, vaan hyvällä yleiskunnon vahvistavalla liikunnalla ja muunlaisin kivunhoidon menetelmin. Nivelreumaepäilyn seurauksena potilaan tulisi saada lähete reumapoliklinikalle. Reumalääkäri suorittaa reumapoliklinikalla tutkimukset, joiden perusteella reumalääkäri tekee diagnoosin.
Kuinka reumalääkäri tutkii nivelreumaepäilyn?
Tavanomaisesti reumalääkäri tutkii ja toteaa niveltulehdukset tunnustelemalla sormin. Reumalääkäri voi käyttää, ja usein käyttääkin, apunaan myös ultraäänikuvausta. Tämän lisäksi reumalääkäri voi käyttää muitakin kuvantamistapoja nivelvaurioiden tutkimiseksi. Esimerkiksi kädet ja jalkaterät voidaan röntgenkuvata. Reumalääkäri toteaa niveltulehdukset sormin tunnustelemalla, mutta apuna voidaan käyttää kaikukuvausta (ultraääni). Kädet, jalkaterät ja rintakehä voidaan röntgenkuvata mahdollisesti jo kehittyneiden nivelvaurioiden toteamiseksi. Magneettikuvausta käytetään harvoin nivelreumatutkimusten yhteydessä. Myös verikokeet ovat osa diagnoosia. Ne antavat lääkärille viitteitä siitä, mistä tautimuodosta voi olla kysymys. Esimerkiksi SLE:ssä (systeeminen Lupus) Lasko yleensä nousee mutta CRP ei. Mikäli nivelessä on turvotusta, verestä tutkitaan myös klassinen reumatekijä (RF) tai sitrulliinivasta-aineet (CCP). Reumatekijä löytyy vain kahdella kolmesta nivelreumaa sairastavasta. Osalla niveltulehdusta sairastavista minkään verikokeen tulos ei ole poikkeava.
Nivelreuman hoito?
Nivelreumaan ei ole parantavaa hoitoa, mutta varhain aloitetulla, sopivalla ja riittävällä lääkityksellä on mahdollista muutamassa kuukaudessa saavuttaa oireettomuus (remissio). Remissiolla tarkoitetaan tilannetta, jolloin potilaalla ei ole niveltulehdukseen liittyviä kipuja tai turvotuksia eikä niveliin kehity vaurioita. Tällöin potilaan toiminta- ja työkyky palautuu. Oireettomuus (remissio) varsinkin tuoreessa taudissa on aivan realistinen hoitotavoite.
Ensiapuna nivelreuman oireisiin voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä (käsikauppa- tai reseptilääke). Tulehduskipulääkkeiden lisäksi lääkäri voi pistää tulehtuneisiin niveliin kortisonia. Nivelreuman hoitoon käytetään myös suun kautta kortisonilääkkeitä mutta kortisonilääkitys suun kautta voidaan aloittaa sen jälkeen, kun tarvittavat tutkimukset on tehty. Vesivoimistelu saattaa lievittää kipua ja sitä voidaan suositella etenkin silloin, jos sairaus on aiheuttanut vaurioita jalkojen kantaviin niveliin.
Reumapoliklinikka on yleensä luonnollisesti ensimmäinen paikka, jossa nivelreuman hoito varsinaisesti aloitetaan. On tavanomaista, että sairaalan reumasairausyksikkö kontrolloi muutaman vuoden ajan potilaan remission pysymistä. On suositeltavaa, että reumapotilas käy vuosittain reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla. Seurantakäynnin aikana arvioidaan sairauden aktiivisuus (sekä potilaan oma että lääkärin arvio) ja voidaan ottaa laboratoriokokeita, joiden avulla kartoitetaan potilaan tilannetta laajemmin.
Reumalääkkeiden käyttöä jatketaan yleensä pitkään, sillä reuman oireet monesti palaavat, jos lääkitys lopetetaan. Jos potilas on jo vuosia ollut oireeton, lääkitystä voidaan tarvittaessa vähentää. Jos tauti aktivoituu uudestaan, palataan lääkitykseen, joka aikanaan tehosi. Lääkitystä voidaan myös joutua vaihtamaan, mutta hoitamattomaan nivelreumaan liittyvät riskit ovat moninkertaiset lääkehoidon riskeihin verrattuna. Kuten niin monessa muussakin asiassa, myös nivelreumassa liikuntaharjoittelusta on todettu olevan hyötyä. Nivelreumaan liittyvän liikuntaharjoittelun tavoitteena on parantaa kestävyyskuntoa, lihaskuntoa ja nivelten liikkuvuutta. Niin sanottu normaali terveysliikunta sopii useimmille ja parantaa toimintakykyä. Tarvittaessa hoitava lääkäri pystyy antamaan suosituksia soveltuvasta liikunnasta (määrä, laatu, tavoitteet).
Yleisesti aerobista liikuntaa (kuten hölkkä, reipas kävely, juoksu, pyöräily, hiihto, soutu, portaiden kiipeäminen, aerobic, uinti tai tanssi) tulisi harrastaa ainakin 2,5 tuntia viikossa ja lihasvoimaharjoittelua (kuten lihaskunto-, voima- tai kuntosaliharjoittelu) vähintään kahdesti viikossa. Uinnin on todettu olevan hyvin soveltuva liikuntamuoto.
Monilääkehoidolla saavutetaan usein parhaat tulokset
Tavanomaisesti nivelreuman hoito aloitetaan reumalääkkeiden yhdistelmällä. Yhdistelmään voivat kuulua esimerkiksi metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini. Lääkityksessä otetaan huomioon mahdolliset rajoittavat tekijät, kuten potilaan lääkeallergiat. Tilanteesta riippuen reumalääkäri voi määrätä myös muita reumalääkkeitä. Edellä mainittujen lääkkeiden lisäksi kortisonilääkitys voidaan aloittaa suun kautta pienin annoksin. Tämän lisäksi tulehtuneisiin niveliin voidaan pistää kortisonia. Paikallisilla toimenpiteillä (pistokset) tulehdukset pyritään saamaan sammumaan mahdollisimman nopeasti.
Metotreksaatti nivelreumaan
Lääkehoidon perusta on metotreksaatti. Metotreksaatti ontoiselta nimeltään ametopteriini tai metylaminopteriini, ja sen lyhennös on MTX. Tyypiltään metotreksaatti on foolihapon antagonisti eli ns. vastavaikuttaja. Se kuuluu antimetaboliittien lääkeaineryhmään. Sitä voidaan käyttää tabletteina, mutta pistoksena ihon alle sen teho on parempi.
Reumalääkityksen aikana otetaan määrävälein laboratoriotutkimuksia (ns. turvakokeet). Mahdollisten haittavaikutusten (haittavaikutuksina saattaa esiintyä esimerkiksi ruuansulatuskanavan haavaumia (fissuuroita), ripulia, ihottumaa, oksentelua tai vatsakipuja) ilmaantuessa potilaan tulee ottaa yhteyttä hoitopaikkaan. Näin menetellen hoito on hyvin turvallista.
Biologiset lääkkeet nivelreumaan
Mikäli monilääkehoito ei tuota toivottua hoitovastetta, eli jos lääkehoito ei tehoa, käytetään biologisia lääkkeitä. Biologiset lääkkeet ovat huomattavasti kalliimpia verrattuna perinteisiin lääkkeisiin, mutta sekä inhimillisesti ajatellen, että kokonaiskustannuksiltaan lääke, joka estää potilaan invalidisoitumisen ja eläköitymisen on järkevä ratkaisu.
On hyvä huomata, että biologisiin lääkkeisiin liittyy myös suurentunut infektioriski. Tästä syystä ennen niiden käyttöä tulee sulkea pois niin sanotut piilevät infektiot. Myös rokotussuojasta (mukaan lukien pneumokokki) on huolehdittava. Rokotussuojasta onkin syytä huolehtia yleisesti läpi elämän.
Kortisoni (glukokortikoidi) nivelreumaan
Kortisoni (glukokortikoidi) on usein oleellinen osa nivelreuman hoitoa. Se rauhoittaa nopeasti niveltulehduksen oireita, lisää oireettomuutta (remissio) ja vähentää nivelvaurioiden (eroosio) etenemistä.
Kortisoniin liittyy kuitenkin eräitä tunnettuja haittoja (esimerkiksi turvotus, rasvakudoksen lisääntyminen, ihon oheneminen, luuston haurastuminen ja mielialamuutokset. Kortisoni saattaa myös nostaa verenpainetta ja verensokeria sekä lisätä mustelmataipumusta ja hidastaa haavojen paranemista). Kortisonia käytetään pienin annoksin, jotta luuston haurastuminen sekä muut isoihin annoksiin liittyvät tunnetut haitat voidaan välttää. Kortisonilääkitys puretaan pois, kun oireettomuus on saavutettu, mutta voidaan tarvittaessa aloittaa uudelleen oireiden ilmaantuessa.
Myös reumaattinen tulehdus itsessään aiheuttaa osteoporoosia. Tästä syystä on erityisen tärkeää, että reumapotilas huolehtii riittävästä D-vitamiinin ja kalsiumin saannista. Hoitavan lääkärin arvion perusteella tarvittaessa on mahdollista aloittaa myös luustoa vahvistava osteoporoosilääkitys.
Minkälaisia kipulääkkeitä nivelreumapotilaalle?
Reuman hoidossa pyritään hoitovasteeseen, joka lopettaa niveltulehdukset niin pian, ettei kipulääkitystä ole tarpeen käyttää. Mikäli kipulääkitystä tarvitaan, pyritään sen käyttöä edellyttävä oire (nivelkipu) kuitenkin edelleen hoitamaan mahdollisimman pikaisesti. Kipua hoidetaan siten aina tarpeen mukaan.
Tulehduskipulääkkeitä voidaan kuitenkin käyttää tarvittaessa huomioiden niihin liittyvät vaaratekijät. Tulehduskipulääkkeillä on tunnettuja haittavaikutuksia. Tulehduskipulääkkeet voivat ärsyttää vatsaa. Happosalpaajilla (puhutaan ns. mahansuojalääkkeestä) voidaan kuitenkin pienentää vatsan ärtymisen riskiä.
Nivelreuma nostaa riskiä sydän- ja verisuonitautien suhteen
Nivelten ja luiden kuvausten lisäksi nivelreumapotilaan kohdalla arvioidaan myös sydän- ja verisuonitautien vaara. Kuten useiden muidenkin kroonisten tulehduksellisten sairauksien kohdalla, Tutkimusten mukaan myös reumaattinen tulehdus vaikuttaa verisuonten toimintaan haitallisesti ja nostaa tätä kautta erilaisten sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Tavoiteltavat veren rasva-arvot ovat samat kuin muillakin suuren riskin potilailla.
Nivelreuma & leikkaushoito
Leikkaus on viimesijainen hoitokeino. Reumaleikkauksia pyritään välttämään esimerkiksi aktiivisella nivelreuman lääkehoidolla. Reumaleikkausten määrä onkin vähentynyt huomattavasti viime vuosina. Nivelreuma on kuitenkin sairautena sellainen, joka pitkään vaikuttaessaan saattaa aiheuttaa nivelvaurioita, joiden oireita voidaan lievittää leikkauksella.
Nivelreumaa ja sen aiheuttamia vaivoja voidaan hoitaa esimerkiksi seuraavanlaisin leikkauksin;
- Nivel- tai jännetuppikalvojen poistoleikkaus (operatiivinen synovektomia. Tarkoitus helpottaa nivelen jäykkyyttä ja kipua).
- Luudutusleikkaus (voidaan saada pahoin vaurioitunut nivel kivuttomaksi, parantaa raajan toimintakykyä, korjata haittaavia virheasentoja tai estää niiden pahenemista).
- Reumaattisten kaularankamuutosten leikkaus.
- Haittaavien limapussien leikkaus.
- Reumakyhmyjen leikkaus.
Mitä nivelreumapotilaan olisi hyvä tietää
Sen jälkeen, kun he potilas ja lääkäri ovat käyneet yhdessä läpi potilaan tilanteen ja arvioineet hoitoihin liittyviä hyötyjä ja riskejä, he tekevät yhdessä päätöksen siitä, miten potilaan nivelreuma hoidetaan yksilöllisesti.
Potilaan ja lääkärin tai sairaanhoitajan välisessä potilasohjauksessa käydään läpi esimerkiksi seuraavia kysymyksiä;
- Minkälainen sairaus nivelreuma on?
- Mistä potilas voi saada vertaistukea?
- Kuinka nivelreuma vaikuttaa potilaan arkeen?
- Mihin nivelreuma voi hoitamattomana johtaa?
- Miten nivelreumaa hoidetaan?
- Miten tärkeää on säännölliseen lääkehoitoon sitoutuminen?
- Minkälaisia haittoja lääkitykseen voi liittyä?
Potilasohjauksessa pyritään antamaan potilaalle mahdollisimman ymmärrettävä ja totuudenmukainen kuva tämän sairaudesta, sekä selittämään ymmärrettävällä tavalla potilaan hoidon tarkoitus ja toteutustapa.
Katso myös: Mitä Suomalaiset haluavat sote-uudistukselta?
Vastuunrajoitus ja lähteet
Vertaahoitoa.fi -palvelussa olevat tekstit tai kirjoitukset eivät ole lääketieteen ammattilaisten laatimia. Kirjoituksia laadittaessa on käytetty apuna sekä lähteenä ammattilaisten (ja ei-ammattilaisten) laatimia tutkimuksia ja tekstejä. Sisältöä ei tule missään tapauksessa pitää minkäänlaisena lääkinnällisenä ohjeena. Hakeudu aina ammattilaisen arvioitavaksi ja hoitoon. Ammattilaisia löydät esimerkiksi täältä: vertaahoitoa.fi. Teksti on laadittu pääosin seuraavien lähteiden pohjalta: käypä hoito -verkkosivusto, reumaliiton verkkosivut, hyvä hoito -verkkosivusto.